u každého pacienta/klienta je vedena samostatná ošetřovatelská dokumentace. ošetřovatelská dokumentace by měla obsahovat tyto základní složky: ošetřovatelskou anamnézu, záznam vývoje stavu pacienta/klienta, ošetřovatelský plán a překladovou/propouštěcí zprávu.Z praktického hlediska je ošetřovatelský proces základní metodou práce sestry. Jedná se o systematickou, racionální metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jejím cílem je změna zdravotního stavu ve prospěch klienta/pacienta, změna, která bude pozitivní a prospěšná.Obsahem ošetřovatelské anamnézy jsou informace a údaje:
neuspokojených potřebách, změnách a problémech ve zdravotním stavu klienta, zvláštnostech důležitých pro sestavení plánu ošetřovatelské péče.
Co je to ošetřovatelská intervence : Ošetřovatelská intervence je definována jako jakékoliv opatření uskutečněné na základě klinického úsudku a znalostí, které vede u pacienta k dosažení nebo zvýšení možnosti dosažení očekávaného cíle (3).
Co se píše do zdravotního stavu
Co to je zdravotnická dokumentace
Zdravotnická dokumentace jsou všechny papíry, kam se píšou informace o zdravotním stavu pacienta. Je tam také napsané, jak se pacient léčil. Například tam jsou jména lékařů, data a také to, co lékaři s pacientem dělali. Jsou tam výsledky různých vyšetření i to, jaké léky pacient bral.
Co musí obsahovat zdravotnická dokumentace : Zdravotnická dokumentace musí obsahovat:
- název, adresu, identifikační a telefonní číslo zdravotnického zařízení
- název zdravotnického zřízení, které vede dokumentaci.
- jméno, příjmení, rodné číslo, bydliště, údaje o zdravotní pojišťovně, v případě neznalosti rodného čísla – datum narození, číslo pojištěnce a pohlaví
Fáze ošetřovatelského procesu
- Stanovení cílů ošetřovatelské péče.
- Vypracování vhodného plánu ošetřovatelské péče.
- Rozhovor s nemocným o tom, co pro něj pokládáme za nejvhodnější
- Seznámení ostatních členů týmu s plánovanou péčí
Ošetřovatelská dokumentace je systematické zaznamenávání plánované i neplánované ošetřovatelské péče poskytované pacientovi. Je neocenitelný způsob podpory komunikace v rámci zdravotnického týmu mezi zdravotnickými pracovníky a jejich pacienty.
Co má obsahovat anamnéza
Důležitá jsou nádorová onemocnění, infarkt, mrtvice, cukrovka, vysoký tlak, tuberkulóza, žloutenka a jiná infekční onemocnění, a to ve zdravotnické historii matky, otce, sourozenců a potomků. Na co máš alergii a jak se projevuje Nezapomeň na léky, kontrastní látky, konkrétní potraviny (např. oříšky).Osobní anamnéza (OA) – Informuje nás o všech onemocnění, která pacient prodělal od narození až po vznik nynějšího onemocnění. Zahrnuje v chronologickém pořadí všechna onemocnění, dětské nemoci, úrazy a operace, jejich trvání, způsob léčby, popřípadě následky, dřívější hospitalizace.Ošetřovatelský problém je stav nebo situace, ve které zdravý nebo nemocný člověk potřebuje pomoc pro udržení nebo znovunabytí zdraví nebo podporu při klidném umírání.
(Aktuální zdravotní stav, fyzický výkon, schopnost soustředění, statické polohy, chůze, psychický stav, manuální zručnost, plánovaná terapie, prognóza, rizika zdravotního stavu, zakázané činnosti, možnosti zlepšení, atd.)
Co je obsahem zdravotnická dokumentace : Praktický lékař zakládá zdravotnickou dokumentaci pacienta při jeho registraci. Obsahuje základní data pacienta, včetně čísla pojištěnce, zdravotní pojišťovnu, adresu bydliště, telefonický kontakt případně e-mail.
Jak napsat osobní anamnézu : V rodinné anamnéze je žádoucí uvádět věk nástupu onemocnění, věk úmrtí postižených osob, případně stáří všech jedinců uvedených v rodokmenu. Jsou zaznamenávány údaje o typech onemocnění, která se v rodině vyskytují. Onemocnění jsou členěna na multifaktoriálně děděné choroby, monogenně děděné choroby a další.
Jak psát anamnézu
Zásadou při vypisování anamnézy je to, že je třeba zaznamenat všechny údaje, které pacient sdělí. Důležitou informací je totiž nejen to, jaké choroby a zdravotní komplikace pacient měl, ale i to, jaké choroby či komplikace pacient neměl.
Anamnéza (z řec. αναμνήσις anamnésis = rozpomínání, vzpomenutí) neboli předchorobí je soubor informací potřebných k bližší analýze zdravotního stavu pacienta, a to zejména z jeho minulosti. Přímá anamnéza probíhá formou rozhovoru lékaře s pacientem.Stará se o komplexní hygienu pacienta, a to včetně prevence dekubitů a úprav lůžka, poskytuje ošetřovatelskou péči, a hlavně uspokojuje základní biologické potřeby pacienta. Asistuje při určených ošetřovatelských výkonech, případně sám provádí jednoduché a neinvazivní ošetřovatelské výkony.
Co se píše do zdravotniho stavu : Základní údaje:
- Jméno a příjmení:
- Zdravotní pojišťovna:
- Trvalé bydliště:
- Datum narození:
- Emailová adresa:
- Státní příslušnost:
- Národnost:
- Kontaktní adresa: